2023年08月24日
淮陽區醫保局全市率先上線智能場景監控系統
□記者 徐啟峰 王吉城
本報訊 8月20日，家住淮陽區新站鎮的腎衰患者雷某到該區中醫院進行血透治療。血透室的AI攝像頭悄無聲息地記錄下了他治療的全過程：進出醫院門、透析前后稱體重以及接受治療的情況。
“如果人臉認證不通過或者患者治療時間過短，都會在醫保監控系統自動產生預警信息，我們將及時核查是否存在冒名就醫或醫療行為不規范的問題。”淮陽區醫療保障局（以下簡稱淮陽區醫保局）副局長楊國杰說。
長久以來，兩定機構（定點醫院、定點藥店）醫療監管存在點多線長面廣、監管力量不足、取證困難等問題，造成騙保行為屢禁不止、醫保基金大量流失。推進國家醫保智能監控系統建設是攻克這一痼疾的良方，按照“試點先行，逐步擴面”的思路，周口市醫保局選取淮陽區作為推行智能場景監控系統的試點，筑牢醫保基金“第一道防線”，守好參保人的救命錢。
今年以來，淮陽區醫保局組織精干力量，全面開展智能場景監控系統建設工作。鋪設醫保專網，率先在周口市完成醫保經辦機構、鎮辦街道、村（社區）的醫保三級骨干網絡全覆蓋，解決智能場景監控設備必須連接醫保內網問題；針對鄉鎮衛生院與村級衛生室數量多、IP地址數量缺口大問題，淮陽區醫保局積極與周口市醫保局、網絡運營商合作，爭取到了足量IP地址以備使用；從定點醫藥機構的立場進行深入剖析，加強溝通交流，利用以點帶面、典型帶動推進系統建設，如周口市第一人民醫院帶動區直醫院，王店衛生院帶動鄉鎮衛生院，敦促兩定醫療機構配合網絡搭建，主動接受監管；督促部分定點醫藥機構按國家標準進行HIS（醫院信息系統）改造。
短短兩個月時間，醫保智能場景監控系統覆蓋了淮陽區所有的公立醫療機構（25家），隨后逐步伸向村衛生室。截至目前，全區996家村衛生室及診所已全部安裝醫保智能服務終端，應用實施工作正逐步展開。
淮陽區醫保智能場景監控系統通過數據匯總、整理分析，對比大數據規則庫擬定預警規則，智能抓拍、分析、審核違規行為等技術手段，倒逼醫療機構加強行業自律，主動優化出入院標準和診療、治療收費等醫療行為。智能場景監控系統的應用，把事后稽核關口前移，深化了源頭治理，對醫療機構“過度治療”“虛假治療”“分解住院”“掛床住院”“串換藥品”“醫保卡套現”“冒名就醫”等違法違規行為有較大震懾作用，有效減少了醫保基金損失。
淮陽區智能場景監控系統首先瞄準醫保套支重災區，如住院、透析、康復理療等重點場景。住院場景方面，截至7月份，總下發任務數1386次，查床7673人次，發現疑似掛床2877人次、分解住院112人次，淮陽區醫保局稽核中心正根據以上疑點數據，分批分類進行實地稽核，已稽核疑似掛床2355人次、分解住院79人次。全區25家開展醫保智能場景監控醫療機構的住院率平均下降15.40%，最高下降48.88%。康復理療場景4月份上線，全區康復理療人次環比3月份下降37.2%，支出費用環比3月份下降58.88%。血透場景5月份上線應用，部分醫院血透醫保支出環比4月份下降35%，效果極為明顯。
自智能場景監控系統上線以來，淮陽區醫保基金支出呈逐漸下降趨勢。3月份全區醫保基金支出6937萬元，至7月份，支出下降到5195萬元；人均住院費由3月份的9000多元降至如今的6500多元，控費效果明顯。
淮陽區醫保局黨組書記、局長王偉介紹：“下一步，我們將持續深化應用場景，將醫保智能場景監控系統由目前的住院、透析、康復理療重點場景擴展到門診、檢驗等場景，加強監控醫療流程中的各個環節，提升醫療安全與質量；另一方面，加強與衛健、公安、紀檢等部門的協同，形成工作合力，規范醫保基金使用行為。”②2
